Elektronická žádost o službu

Vyplňte prosím všechny požadované údaje

Typ služby

Klient

Lékař

Blízká osoba

Příspěvek na péči

Rozsah péče

Souhrn

O jakou službu žádáte?

Denní stacionář

Pro lidi s mentálním a kombinovaným postižením od 15 let a pro seniory od 65 let. Provoz Po–Pá 6:30–15:00 ve Stacionáři sv. Františka.

Týdenní stacionář

Pobytová služba v pracovních dnech, klient se vrací na víkend domů. Vhodné pro situace, kdy rodina během týdne nemůže zajistit péči.

Odlehčovací služba — pobytová

Krátkodobý pobyt seniora v zařízení, který umožňuje pečující osobě odpočinek. Pro seniory od 65 let z Královéhradeckého kraje.

Odlehčovací služba — terénní

Pracovník přijde za klientem domů a po vymezený čas převezme péči, aby si pečující rodinný příslušník mohl odpočinout.

Osobní asistence

Pomoc se zvládáním běžných každodenních úkonů přímo v domácnosti klienta. Časový rozsah dle individuální potřeby.

Informace o klientovi

Titul

Jméno *

Příjmení *

Rodné číslo *

Zdravotní pojišťovna *

Telefon *

Ulice a číslo popisné *

Město *

PSČ *

Současný pobyt klienta *

Doma

V nemocnici / hospitalizace

V jiném zařízení

Praktický lékař klienta

Údaje pro případnou koordinaci péče (volitelné).

Jméno lékaře

Telefon

Adresa pracoviště

IČP lékaře

Blízká osoba / opatrovník

Kontaktní osoba pro komunikaci o žádosti — rodinný příslušník nebo opatrovník.

Jméno *

Příjmení *

Vztah ke klientovi *

Telefon *

E-mail

Ulice a číslo popisné

Město

PSČ

Příspěvek na péči

Pobírá klient příspěvek na péči? *

Nepobírá

Podáno (čeká na rozhodnutí)

I. stupeň (lehká závislost)

II. stupeň (středně těžká)

III. stupeň (těžká)

IV. stupeň (úplná)

Cíl / důvod žádosti *

Nahrát doplňující dokumenty (volitelné)

Klikněte nebo přetáhněte soubory

Lékařská zpráva, rozhodnutí o příspěvku na péči, opatrovnictví apod. (PDF, DOC, JPG, PNG, max. 10 MB / soubor)

Rozsah požadované péče

V jakých dnech / časech klient službu potřebuje? *

Soběstačnost klienta *

Stručně popište, v čem klient potřebuje pomoc a co zvládá samostatně (osobní hygiena, oblékání, chůze, jídlo, komunikace, orientace…).

Hlavní zdravotní omezení

Další důležité informace

Souhrn a odeslání

Před odesláním zkontrolujte správnost údajů. Po odeslání se Vám ozve sociální pracovník Charity Rychnov.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů Oblastní charitou Rychnov nad Kněžnou pro účely vyřízení této žádosti, a to v rozsahu nezbytném pro posouzení a evidenci žádosti, v souladu s GDPR. *